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(nombre del médico)
Matrícula n° …………
Domicilio ………………… Teléfono ……………
Certifico, en mi carácter de médico ………………, que el día …… he examinado a ………… (quien ha acreditado su identidad con …………), en el domicilio …………… Asimismo, después de analizar los elementos referidos al paciente ………………… he efectuado el siguiente diagnóstico: …………… Por tanto, el paciente estará imposibilitado para trabajar en tareas ……………… desde el día ……/……/…… inclusive, hasta el día ……/……/…… inclusive.
Extiendo el presente certificado a solicitud del paciente y al solo efecto de ser presentado ante ……………, en Capital Federal a los …… días del mes de …………… de ……
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(firma y aclaración)